ภัยพิบัติที่ป้องกันได้ในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด
การสอบสวนอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับเหตุเพลิงไหม้ที่สถาบันวิทยาศาสตร์การแพทย์ปากีสถานในกรุงอิสลามาบัดพบว่า การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด 14 รายเกิดจากความบกพร่องต่อเนื่องหลายประการ ไม่ใช่ความผิดพลาดเพียงครั้งเดียว หน่วยทารกแรกเกิดไม่มีระบบตรวจจับควันที่ใช้งานได้ สัญญาณเตือนไฟไหม้ หรือระบบสปริงเกลอร์ ทางออกฉุกเฉินและประตูเข้าถึงได้ยาก เจ้าหน้าที่ไม่มีแผนอพยพทารกที่ฝึกซ้อมอย่างเหมาะสม และมีการโทรขอความช่วยเหลือจากภายนอกเกือบ 20 นาทีหลังเกิดเพลิงไหม้
สารบัญ
ไฟไหม้เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 26 สิงหาคม ในห้องดูแลทารกแรกเกิดขนาด 10 เตียง ซึ่งกำลังรักษาทารกอาการวิกฤต 15 ราย เสียชีวิต 14 ราย และรอดชีวิต 1 ราย ทารกหลายรายคลอดก่อนกำหนดหรือต้องพึ่งพาออกซิเจนและเครื่องช่วยหายใจ ทำให้การอพยพอย่างรวดเร็วเป็นเรื่องยากเป็นพิเศษ
คณะกรรมการที่นายกรัฐมนตรีเชห์บาซ ชารีฟแต่งตั้งได้ตรวจสอบภาพจากกล้องวงจรปิด หลักฐานทางนิติวิทยาศาสตร์ บันทึกการบำรุงรักษา ตารางเวร เอกสารทางการแพทย์ บันทึกการโทร และคำให้การของพยาน รายงานระบุว่าความบกพร่องที่ PIMS และในหมู่ผู้บริหารระดับสูงเป็นปัญหาเชิงสถาบัน และสรุปว่าความเสี่ยงที่ทราบอยู่แล้วไม่ได้รับการจัดการให้กลายเป็นระบบความปลอดภัยที่มีประสิทธิภาพ
ผลสอบนำไปสู่ข้อเสนอแนะให้สอบสวนทางอาญา ดำเนินการทางวินัย และตรวจประเมินความปลอดภัยด้านอัคคีภัยและระบบไฟฟ้าในอาคารทั้งภาครัฐและเอกชนทั่วปากีสถาน
เหตุใดไฟจึงลุกลามอย่างรวดเร็ว
ผู้ตรวจสอบด้านเทคนิคระบุว่า สายไฟที่เชื่อมต่อกับเครื่องปรับอากาศหมายเลข 2 น่าจะเป็นจุดเริ่มต้นของเพลิงไหม้มากที่สุด สาเหตุที่เป็นไปได้ ได้แก่ ความร้อนสะสมเฉพาะจุด กระแสไฟเกิน จุดต่อที่มีความต้านทานสูง หรือข้อบกพร่องทางไฟฟ้าอื่นที่ทำให้ฉนวนสายไฟเสียหายและจุดวัสดุใกล้เคียงติดไฟ
ผลสอบไม่พบหลักฐานว่าเหตุเพลิงไหม้เกิดจากการวางเพลิงโดยเจตนา และตัดประเด็นความขัดข้องจากภายนอกที่เกี่ยวข้องกับบริษัทจ่ายไฟอิสลามาบัด การรั่วไหลของออกซิเจนในฐานะต้นตอของเพลิงไหม้ ตลอดจนตู้อบเด็กหรือเครื่องให้ความอบอุ่นทารกออกไป อย่างไรก็ตาม ยังต้องสอบสวนเพิ่มเติมเพื่อระบุข้อบกพร่องทางไฟฟ้าที่แน่ชัด
บันทึกการบำรุงรักษาระบุว่ามีการตรวจซ่อมเครื่องปรับอากาศแล้ว คณะกรรมการเน้นย้ำว่าการบำรุงรักษาอุปกรณ์แตกต่างจากการตรวจสอบความปลอดภัยทางไฟฟ้าอย่างครบถ้วน เครื่องอาจยังทำงานได้แม้สายไฟ จุดต่อ ฉนวน ระบบต่อลงดิน หรืออุปกรณ์ป้องกันวงจรจะยังไม่ปลอดภัย
หลังไฟเริ่มลุก วัสดุพลาสติก อุปกรณ์ทางการแพทย์ และถังขยะช่วยให้เพลิงลุกลาม สภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนสูงอาจทำให้เปลวไฟและควันรุนแรงขึ้น แม้ผู้ตรวจสอบจะไม่พบหลักฐานว่าออกซิเจนเป็นช่องทางให้ไฟลุกลาม
ภาพจากกล้องวงจรปิดแสดงให้เห็นว่าเหตุฉุกเฉินพัฒนาขึ้นภายในไม่กี่วินาที ราว 06:38 น. พยาบาลคนหนึ่งวิ่งออกจากหอผู้ป่วยไปขอความช่วยเหลือ ก่อนกลับมาพร้อมเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย จากนั้นราซิอา นูรีน พยาบาลประจำหอผู้ป่วย เข้าไปในห้องดูแลทารกและออกมาพร้อมทารกเพียงรายเดียวที่รอดชีวิต ภายในเวลาประมาณหนึ่งนาที ควันหนาทึบก็บดบังภาพจากกล้อง
เจ้าหน้าที่เผชิญควัน ประตูล็อก และความสับสน
ผลสอบปฏิเสธข้อกล่าวหาโดยรวมที่ว่าบุคลากรด่านหน้าทอดทิ้งทารก โดยบันทึกความพยายามเข้าช่วยเหลือทันทีของพยาบาล เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย และแพทย์ นูรีนช่วยทารกออกมาได้หนึ่งรายและพยายามกลับเข้าไปในห้องดูแลทารก คณะกรรมการยังระบุชื่อหัวหน้าพยาบาลนัสรีน อัคตาร์ เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยมาเรีย ซาลีม และดร.มูฮัมหมัด อับดุล เรห์มาน ว่าเป็นผู้ที่เข้าช่วยเหลือในช่วงแรกของเหตุเพลิงไหม้
นักดับเพลิงรายหนึ่งซึ่งไม่เปิดเผยชื่อกล่าวว่า การช่วยเหลือเป็นไปอย่างยากลำบากมาก เขาระบุว่าหน่วยกู้ภัยต้องทุบหน้าต่างเพื่อเข้าไป เพราะประตูบางบานล็อกอยู่ และประตูที่นำไปยังหอผู้ป่วยก็เข้าไม่ถึงเช่นกัน
นักดับเพลิงมาถึงหลังจากดับไฟได้แล้ว แต่สถานที่ยังคงอันตรายอย่างยิ่ง เขาบรรยายว่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่อยู่เหนือทารกละลายและพังลงมาทับพวกเขา
ผู้ป่วยและญาติในหอผู้ป่วยใกล้เคียงเล่าถึงความตื่นตระหนกด้วย อับดุล กาฟูร์ ซึ่งมาเยี่ยมแม่ของเขา กล่าวว่า ควันปกคลุมทางเดินจนมองไม่เห็น เขาร่วมกับคนอีก 7-8 คนทุบแผ่นกระจกที่ปลายทางเดินเพื่อช่วยระบายควันก่อนนักดับเพลิงมาถึง
ฮิฟซา วาลิด ซึ่งมีหลานสาวแรกเกิดและน้องสะใภ้อยู่ในหอผู้ป่วยข้างเคียง กล่าวว่า สัญญาณเตือนแรกคือเสียงเอะอะดัง ก่อนจะเห็นควันพวยพุ่งออกจากห้องดูแลทารก ผู้คนมุ่งลงไปชั้นล่างและเอาตัวรอด
"ควรมีถังดับเพลิงและระเบียบปฏิบัติ แต่ไม่มีใครทำอะไรเลย ทุกคนเอาแต่วิ่งหนี" วาลิดกล่าว
ผลสอบระบุว่า การควบคุมความปลอดภัยอาจมีเหตุผลในโรงพยาบาลที่หน่วยงานเคยเผชิญเหตุลักพาตัวทารก อย่างไรก็ตาม มาตรการเหล่านั้นต้องไม่กีดขวางเส้นทางฉุกเฉินหรือขัดขวางไม่ให้ผู้ช่วยเหลือเข้าถึงผู้ป่วย
เหตุใดการอพยพจึงแทบเป็นไปไม่ได้
ห้องดูแลทารกได้รับการออกแบบให้มี 10 เตียง แต่ขณะเกิดเพลิงไหม้กลับมีทารกแรกเกิดอยู่ 15 ราย ส่วนใหญ่ต้องใช้ออกซิเจนหรือเครื่องช่วยหายใจ และมีแพทย์กับพยาบาลอยู่เพียงจำนวนจำกัด การเคลื่อนย้ายทารกที่เปราะบางต้องใช้อุปกรณ์ บุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรม และสถานที่รองรับที่ชัดเจน ผลสอบพบว่าไม่มีขั้นตอนปฏิบัติงานมาตรฐานที่ได้รับอนุมัติและผ่านการฝึกซ้อมสำหรับอพยพทารกแรกเกิดออกจากหน่วย
เจ้าหน้าที่ไม่ได้รับการฝึกให้ตัดแยกระบบจ่ายออกซิเจนในกรณีฉุกเฉิน และไม่มีหลักฐานว่ามีการฝึกซ้อมอพยพเป็นประจำซึ่งออกแบบมาสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดหรือทารกอาการวิกฤต เมื่อไม่มีแผน เจ้าหน้าที่ต้องตัดสินใจท่ามกลางความมืดและควัน ขณะพยายามอุ้มหรือเคลื่อนย้ายทารกที่เชื่อมต่อกับอุปกรณ์ทางการแพทย์
รายงานพบว่าหอผู้ป่วยไม่มีระบบตรวจจับเพลิงไหม้อัตโนมัติ ระบบแจ้งเตือน หรือระบบสปริงเกลอร์ที่เชื่อถือได้ ระบบเหล่านี้ออกแบบมาเพื่อเพิ่มเวลาให้ผู้คนรับมือก่อนควันจะท่วมพื้นที่ และควบคุมหรือระงับเพลิงก่อนจะลุกลามจนเป็นอันตรายถึงชีวิต การไม่มีระบบดังกล่าวทำให้สัญญาณเตือนแรกมาจากคนในหอผู้ป่วย แทนที่จะมาจากเครือข่ายความปลอดภัยที่ทำงานได้
มีการแจ้งหน่วยฉุกเฉินภายนอกเมื่อเวลาประมาณ 06:54 น. ขณะที่ไฟเริ่มลุกไหม้ราว 06:38 น. มีการสั่งการให้หน่วยออกปฏิบัติการเวลาประมาณ 06:55 น. และทีมปฏิบัติการมาถึงราว 07:01 น. คณะกรรมการระบุว่า PIMS ไม่ได้แสดงหลักฐานว่ามีระบบบัญชาการเหตุการณ์ที่ทำงานได้และสามารถสั่งเปิดสัญญาณเตือน โทรขอความช่วยเหลือ ควบคุมการเข้าออก และประสานงานอพยพได้ทันที
ขณะนี้ความล่าช้าดังกล่าวเป็นหนึ่งในประเด็นที่อยู่ระหว่างตรวจสอบว่ามีความประมาทเลินเล่อทางอาญาหรือไม่ คณะกรรมการยังเสนอให้สอบสวนระบบติดตั้งไฟฟ้า งานบำรุงรักษา การกีดขวางทางเข้าฉุกเฉิน การไม่ดำเนินการตามคำเตือนก่อนหน้านี้ และบทบาทของผู้รับเหมา
มีการบันทึกคำเตือนไว้ก่อนแล้ว
ผลสอบพบว่าเหตุเพลิงไหม้ไม่ได้เกิดขึ้นโดยไม่มีสัญญาณเตือน ก่อนหน้านี้ หนังสือโต้ตอบจากสำนักงานพัฒนากรุงอิสลามาบัดและข้อเสนอแนะจากผู้ตรวจการแผ่นดินกลางเคยระบุถึงจุดอ่อนด้านความปลอดภัยจากอัคคีภัย ผู้บริหาร PIMS ยังยอมรับในปี 2025 ว่าโครงสร้างพื้นฐานด้านความปลอดภัยล้าสมัย
ก่อนโศกนาฏกรรมที่ห้องดูแลทารกเพียงไม่กี่สัปดาห์ เกิดไฟไหม้อีกครั้งที่หอพักพยาบาลของโรงพยาบาล เมื่อวันที่ 6 กรกฎาคม เหตุดังกล่าวทำให้เกิดข้อกังวลเกี่ยวกับระบบตรวจจับควัน สัญญาณเตือน แผนอพยพ อุปกรณ์ดับเพลิง การตอบสนองของเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย และการเก็บบันทึกข้อมูล
คณะกรรมการพบว่า คำเตือนก่อนหน้านี้ไม่ได้ถูกนำไปแปลงเป็นแผนซ่อมแซมที่กำหนดกรอบเวลาและมีการตรวจสอบยืนยันการดำเนินงานอย่างเป็นอิสระ มีรายงานว่าได้รับอนุมัติให้เปลี่ยนและปรับปรุงเครื่องปรับอากาศตั้งแต่ปี 2018 แต่หลายปีผ่านไปก็ยังดำเนินการไม่แล้วเสร็จ
ความแตกต่างนี้มีความสำคัญต่อการจัดการความปลอดภัย การระบุความเสี่ยงเป็นเพียงขั้นแรก โรงพยาบาลต้องมอบหมายผู้รับผิดชอบ กำหนดเส้นตาย ดำเนินการแก้ไข และตรวจสอบยืนยันว่าได้ขจัดอันตรายแล้วจริง หากไม่มีการตรวจสอบขั้นสุดท้าย ใบสั่งซ่อมอาจสร้างภาพว่ามีการดำเนินการแล้ว ทั้งที่ผู้ป่วยยังคงเผชิญความเสี่ยง
รายงานระบุว่า PIMS และผู้บริหารระดับสูงต้องรับผิดชอบหลักต่อการไม่ดำเนินการกับความเสี่ยงที่ทราบอยู่แล้ว อย่างไรก็ตาม รายงานไม่ได้กล่าวว่าควรตำหนิทุกคนที่อยู่ในเหตุเพลิงไหม้ว่าเป็นต้นเหตุของการเสียชีวิต คณะกรรมการระบุว่าไม่ควรลงโทษบุคลากรที่มีหลักฐานยืนยันความพยายามช่วยเหลือ เพียงเพราะผลลัพธ์เป็นโศกนาฏกรรม
การดำเนินการทางวินัยและคดีอาญา
นายกรัฐมนตรีสั่งให้ดำเนินมาตรการระยะสั้นภายในสามเดือน และสั่งตรวจประเมินความปลอดภัยจากอัคคีภัยในสำนักงานและอาคารทั้งภาครัฐและเอกชน ผลสอบเบื้องต้นเรียกร้องให้พักงานเจ้าหน้าที่ 8 ราย และเริ่มดำเนินคดีอาญา ขณะที่รายงานฉบับสมบูรณ์ซึ่งมีการเผยแพร่ในภายหลังเสนอให้ดำเนินการทางวินัยกับเจ้าหน้าที่ PIMS 9 ราย
พยาบาลสองคนที่ถูกสั่งพักงานชั่วคราวในช่วงแรกพ้นจากข้อกล่าวหาและได้รับการเสนอให้กลับเข้าทำงาน คณะกรรมการยังยกย่องการปฏิบัติหน้าที่ของนูรีนและบุคลากรด่านหน้าคนอื่น ๆ ที่พยายามช่วยเหลือทารก
รายงานไม่ได้ชี้ชัดว่าจากหลักฐานที่มีอยู่ในขณะนี้ บุคคลใดมีความผิดทางอาญา แต่เสนอให้สอบสวนเพิ่มเติมเพื่อพิจารณาว่ามีใครประมาทเลินเล่ออย่างมีความผิดในการติดตั้งหรือบำรุงรักษาเครื่องปรับอากาศ การกีดขวางเส้นทางฉุกเฉิน การไม่ดำเนินการตามคำเตือนก่อนหน้า หรือความล่าช้าในการขอความช่วยเหลือจากภายนอกหรือไม่
แนวทางดังกล่าวแยกความรับผิดชอบทางปกครองออกจากความรับผิดทางอาญา ฝ่ายบริหารโรงพยาบาลอาจต้องรับผิดชอบต่อการไม่ดูแลให้มีระบบความปลอดภัย ขณะที่อัยการยังต้องพิสูจน์หน้าที่ ความรู้ และการกระทำเฉพาะของบุคคลที่ถูกกล่าวหาว่ากระทำความผิด
ปัญหาความปลอดภัยในโรงพยาบาลทั่วปากีสถาน
เหตุเพลิงไหม้ที่ PIMS ยังทำให้สังคมหันมาสนใจสภาพระบบไฟฟ้าในโรงพยาบาลทั่วปากีสถาน ความปลอดภัยจากอัคคีภัยไม่ได้ขึ้นอยู่กับถังดับเพลิงและป้ายทางหนีไฟเท่านั้น โรงพยาบาลจำเป็นต้องมีระบบเดินสายไฟที่เชื่อถือได้ อุปกรณ์ป้องกันวงจรที่ได้มาตรฐาน ระบบต่อลงดินที่ปลอดภัย ระบบไฟฟ้าสำรอง อุปกรณ์ที่ผ่านการตรวจสอบ และมาตรการป้องกันเฉพาะสำหรับหอผู้ป่วยวิกฤตและหอทารกแรกเกิด
ปากีสถานมีข้อกำหนดด้านวิศวกรรมและความปลอดภัยอาคาร แต่หน้าที่บังคับใช้กระจายอยู่ในหลายหน่วยงาน ทั้งหน่วยงานวิศวกรรม รัฐบาลท้องถิ่น ผู้ตรวจการไฟฟ้า ผู้จัดจำหน่ายไฟฟ้า และหน่วยงานกำกับดูแลด้านสาธารณสุขระดับจังหวัดหรือกรุงอิสลามาบัด คำถามสำคัญมักไม่มีคำตอบชัดเจนว่า หน่วยงานใดต้องยืนยันว่าระบบไฟฟ้าของโรงพยาบาลยังปลอดภัยตลอดอายุการใช้งาน
หน่วยกู้ภัยปัญจาบ เรสคิว 1122 บันทึกเหตุเพลิงไหม้ 15,590 ครั้งในปี 2020 โดย 47.1 เปอร์เซ็นต์มีสาเหตุมาจากไฟฟ้าลัดวงจร จำนวนเหตุเพลิงไหม้ที่บันทึกในจังหวัดเพิ่มเป็น 28,018 ครั้งในปี 2024 หากนำสัดส่วนเหตุจากไฟฟ้าในปีก่อนมาใช้กับยอดรวมในปีหลัง จะได้ตัวเลขไฟไหม้จากไฟฟ้าราว 13,200 ครั้ง แต่นี่เป็นเพียงการประมาณ ไม่ใช่ตัวเลขสาเหตุอย่างเป็นทางการของปี 2024
กฎความปลอดภัยแทบไม่มีความหมาย หากไม่มีหน่วยงานตรวจสอบการปฏิบัติตาม โรงพยาบาลควรได้รับการตรวจประเมินระบบไฟฟ้าโดยหน่วยงานอิสระเป็นประจำ โดยครอบคลุมภาระโหลดของวงจร สายไฟ แผงไฟ เต้ารับ ระบบต่อลงดิน เครื่องกำเนิดไฟฟ้าสำรอง ระบบสลับแหล่งจ่ายไฟอัตโนมัติ ช่องเดินสายไฟ และระบบจ่ายไฟในพื้นที่ดูแลผู้ป่วยวิกฤต ควรจัดลำดับปัญหาตามความเสี่ยง กำหนดเส้นตายแก้ไข และให้หน่วยงานที่แยกจากทีมบำรุงรักษาตามปกติของโรงพยาบาลเป็นผู้ตรวจสอบ
โรงพยาบาลควรบันทึกเหตุเกือบเกิดอุบัติเหตุด้วย เช่น เต้ารับร้อนเกินไป เบรกเกอร์ตัดซ้ำ ปลั๊กไหม้ เหตุไฟฟ้าลุกไหม้ขนาดเล็ก และฉนวนอุปกรณ์ชำรุด เหตุการณ์เหล่านี้อาจเผยให้เห็นอันตรายก่อนที่จะมีผู้ป่วยได้รับผลกระทบ
สิ่งที่ผลสอบอาจนำไปสู่การเปลี่ยนแปลง
คณะกรรมการเสนอให้ตรวจประเมินระบบป้องกันอัคคีภัยและระบบไฟฟ้าโดยทันที จัดให้มีระบบตรวจจับและสัญญาณเตือนที่ใช้งานได้ ปรับปรุงอุปกรณ์ดับเพลิง จัดทำขั้นตอนอพยพทารกแรกเกิด ฝึกซ้อมเป็นประจำ และเพิ่มการกำกับดูแลด้านการบริหาร นอกจากนี้ยังเสนอให้ปรับโครงสร้างการบริหารของ PIMS และเรียกร้องให้ใช้รูปแบบการบริหารถาวร แทนการจัดการแบบทดลอง
กรอบความปลอดภัยโรงพยาบาลระดับชาติอาจช่วยระบุมาตรฐานที่ใช้กับสถานพยาบาลภาครัฐและเอกชนให้ชัดเจน กำหนดว่าใครต้องเป็นผู้ตรวจและต้องตรวจบ่อยเพียงใด รวมทั้งอาจกำหนดให้บุคลากรที่ผ่านการฝึกอบรมและรับรองเป็นผู้ออกแบบ ติดตั้ง บำรุงรักษา และตรวจสอบระบบไฟฟ้าในสถานพยาบาล
แผนอัคคีภัยทั่วไปไม่เพียงพอสำหรับหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด แผนต้องคำนึงถึงทารกที่เชื่อมต่อกับออกซิเจน ตู้อบ และเครื่องติดตามสัญญาณชีพ จำนวนเจ้าหน้าที่ที่มีจำกัด การเคลื่อนตัวของควัน จุดเข้าออกที่ล็อกไว้ และความจำเป็นต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยโดยไม่ทำให้อาการทางการแพทย์แย่ลง การฝึกซ้อมควรทดสอบทุกขั้นตอน ตั้งแต่การตรวจจับและแจ้งเตือน ไปจนถึงการอพยพ การตัดระบบออกซิเจน การเปิดทางให้หน่วยฉุกเฉินเข้าถึง และการย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยอื่น
ผลสอบด้านเทคนิคระบุว่าเหตุเสียชีวิตที่ PIMS เกิดจากไฟฟ้าขัดข้อง แต่ขนาดความรุนแรงของโศกนาฏกรรมเกิดจากชั้นการป้องกันหลายชั้นล้มเหลว ปัญหาอุปกรณ์ที่ควบคุมได้กลายเป็นเหตุผู้เสียชีวิตจำนวนมาก เพราะไม่มีการดำเนินการตามคำเตือน มาตรการป้องกันขาดหาย เส้นทางฉุกเฉินถูกกีดขวาง และความช่วยเหลือมาถึงล่าช้า
สรุปประเด็นสำคัญ
- ทารกแรกเกิดเสียชีวิต 14 ราย และรอดชีวิต 1 ราย หลังเกิดเพลิงไหม้เมื่อวันที่ 26 สิงหาคมที่ PIMS ในกรุงอิสลามาบัด
- ผู้ตรวจสอบระบุว่าสายไฟของเครื่องปรับอากาศหมายเลข 2 น่าจะเป็นจุดเริ่มต้นของเพลิงไหม้มากที่สุด
- ห้องดูแลทารกไม่มีระบบตรวจจับควัน สัญญาณเตือนไฟไหม้ และสปริงเกลอร์ที่ใช้งานได้ อีกทั้งไม่มีแผนอพยพทารกแรกเกิดที่ผ่านการฝึกซ้อม
- มีทารก 15 รายได้รับการรักษาในหน่วยที่ออกแบบไว้สำหรับ 10 เตียง
- มีการขอความช่วยเหลือฉุกเฉินจากภายนอกประมาณ 16 นาทีหลังตรวจพบไฟครั้งแรก
- ผลสอบปฏิเสธข้อกล่าวหาว่าบุคลากรด่านหน้าทอดทิ้งทารก
- ผู้บริหาร PIMS ต้องรับผิดชอบหลักในระดับสถาบันที่ไม่ดำเนินการตามคำเตือนด้านความปลอดภัยก่อนหน้านี้
- มีข้อเสนอให้สอบสวนทางวินัยและอาญาเพิ่มเติม พร้อมตรวจประเมินความปลอดภัยจากอัคคีภัยและระบบไฟฟ้าทั่วประเทศ
