การตรวจสอบความปลอดภัยพบช่องโหว่ที่โรงพยาบาลเฉพาะทางด้านวัณโรคในกรุงโซล
ผลตรวจสอบของกรุงโซลพบว่า โรงพยาบาลโซลเมโทรโพลิแทนซอบุก ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเฉพาะทางด้านวัณโรคแห่งเดียวในเขตเมืองหลวงของเกาหลีใต้ มีค่าความดันลบไม่เพียงพอในการตรวจวัดตัวอย่างห้องแยก 60.51 เปอร์เซ็นต์ ส่วนการตรวจวัด 2.88 เปอร์เซ็นต์พบความดันเป็นบวก ทำให้อากาศปนเปื้อนมีความเสี่ยงที่จะไหลออกจากห้องที่ออกแบบมาเพื่อกักกันอากาศดังกล่าว
สารบัญ
- การตรวจสอบความปลอดภัยพบช่องโหว่ที่โรงพยาบาลเฉพาะทางด้านวัณโรคในกรุงโซล
- สิ่งที่กรุงโซลตรวจสอบ
- เหตุใดทิศทางการไหลของอากาศจึงสำคัญ
- บันทึกประจำวันไม่แสดงปัญหา
- ข้อบกพร่องด้านการป้องกันอัคคีภัยทั้งประตูและบานกั้น
- รังสีแพทย์ที่ขึ้นทะเบียนไม่ได้ทำงานที่โรงพยาบาล
- ขยะทางการแพทย์เกินกำหนดการจัดเก็บ
- สิ่งที่โรงพยาบาลระบุว่าจะเปลี่ยนแปลง
- ประเด็นสำคัญ
คณะกรรมการตรวจสอบของกรุงโซลตรวจสอบบันทึกค่าความดันในเดือนมกราคมของปี 2024, 2025 และ 2026 แม้ผลการตรวจวัดดังกล่าวจะพบข้อบกพร่อง แต่บันทึกการติดตามตั้งแต่เดือนมกราคม 2024 ถึงมีนาคม 2026 ระบุว่าอุปกรณ์ทำงานเป็นปกติทุกวัน ยกเว้นปัญหาที่บันทึกไว้ในห้องหนึ่งซึ่งกินเวลา 20 วัน
ผลการตรวจสอบยังพบปัญหานอกเหนือจากระบบระบายอากาศ ผู้ตรวจสอบระบุว่ามีประตูกันไฟและบานกั้นไฟที่สูญหายหรือชำรุด มีรังสีแพทย์ที่ขึ้นทะเบียนจากภายนอกแต่ไม่ได้ทำงานที่โรงพยาบาลจริง และมีการเก็บขยะทางการแพทย์นานเกินกำหนดตามกฎหมายถึง 67 วัน
โรงพยาบาลแห่งนี้รักษาผู้ป่วยวัณโรคทั่วไปและวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ซึ่งเป็นรูปแบบของโรคที่ดื้อต่อยาหลายชนิดที่ใช้รักษา ห้องแยกมีจุดประสงค์เพื่อลดโอกาสแพร่เชื้อระหว่างที่ผู้ป่วยรับการรักษา
เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลระบุว่า ผู้ป่วยไม่ได้รับผลกระทบจากการบำรุงรักษาระบบความดันลบที่ไม่สมบูรณ์ พร้อมกล่าวว่าแผนกวัณโรคมีระบบระบายอากาศแยกต่างหาก และแต่ละห้องมีระบบระบายอากาศออกของตนเอง อย่างไรก็ตาม การตรวจสอบเรียกร้องให้ตรวจสภาพและซ่อมแซมอุปกรณ์ความดันลบทั้งหมด พร้อมดำเนินการกับข้อบกพร่องด้านการบริหารจัดการระบบ
สิ่งที่กรุงโซลตรวจสอบ
การตรวจสอบความปลอดภัยของโรงพยาบาลโดยรัฐบาลกรุงโซลครอบคลุมสำนักงานสุขภาพประชาชน โรงพยาบาลซอบุก และโรงพยาบาลโซลเมโทรโพลิแทนอึนพยอง การตรวจสอบดำเนินตั้งแต่วันที่ 11 มีนาคมถึง 7 เมษายน 2026 และทบทวนการดำเนินงานตั้งแต่เดือนมกราคม 2024
ทีมตรวจสอบ 5 คน ซึ่งรวมถึงหัวหน้าทีมตรวจสอบความปลอดภัยชุดที่ 4 ดำเนินการตรวจสอบเบื้องต้น 6 วัน และตรวจสอบหลัก 14 วัน โดยให้ความสำคัญกับความปลอดภัยทางการแพทย์ การป้องกันอัคคีภัย การบำรุงรักษาอาคารและอุปกรณ์ระบายอากาศ ตลอดจนการจัดการสภาพแวดล้อมด้านการดูแลสุขภาพให้ปลอดภัย
กรุงโซลระบุว่าการตรวจสอบครั้งนี้มีเป้าหมายเพื่อป้องกันอุบัติเหตุและสนับสนุนบริการทางการแพทย์ของรัฐที่เชื่อถือได้ ท่ามกลางความกังวลเรื่องการแพร่กระจายของโรคติดเชื้อ สำหรับโรงพยาบาลซอบุก ผลการตรวจสอบครอบคลุมความรับผิดชอบหลายด้าน ตั้งแต่อากาศรอบตัวผู้ป่วยไปจนถึงสิ่งกั้นที่มีไว้เพื่อควบคุมเพลิงไหม้
วันสำคัญต่าง ๆ แสดงให้เห็นว่าการตรวจสอบเชื่อมโยงการตัดสินใจด้านบุคลากรและการบำรุงรักษาในอดีตเข้ากับสภาพที่พบในปี 2026 อย่างไร:
- มกราคม 2024: เริ่มช่วงเวลาการดำเนินงานของโรงพยาบาลที่อยู่ในขอบเขตการตรวจสอบ
- ธันวาคม 2024: รังสีแพทย์ของโรงพยาบาลซอบุกลาออก หลังจากนั้นจึงมีการขึ้นทะเบียนผู้เชี่ยวชาญจากภายนอก
- มกราคม 2024, มกราคม 2025 และมกราคม 2026: ค่าความดันจากเดือนเหล่านี้เป็นตัวอย่างที่ใช้ในการตรวจสอบ
- มีนาคม 2026: บันทึกการติดตามที่ผู้ตรวจสอบทบทวนครอบคลุมถึงเดือนสุดท้ายนี้
- 11 มีนาคมถึง 7 เมษายน 2026: กรุงโซลดำเนินการตรวจสอบความปลอดภัยของโรงพยาบาล
- 2027: ผู้อำนวยการโรงพยาบาลระบุว่าจะขอจัดสรรงบประมาณสำหรับประตูกันไฟที่ชำรุดและอุปกรณ์ป้องกันอัคคีภัยที่ขาดหาย
เหตุใดทิศทางการไหลของอากาศจึงสำคัญ
ความดันลบหมายถึงความดันอากาศภายในห้องแยกต่ำกว่าภายนอก อากาศจึงมีแนวโน้มไหลเข้าสู่ห้องแทนที่จะไหลออกมา วิธีนี้ช่วยกักสารปนเปื้อนในอากาศไว้รอบตัวผู้ป่วย ไม่ให้แพร่ไปยังพื้นที่ใกล้เคียง
วัณโรคแพร่กระจายทางอากาศได้ ทำให้การระบายอากาศเป็นส่วนสำคัญในการปกป้องผู้ป่วยรายอื่น บุคลากร และผู้มาเยี่ยม โรงพยาบาลซอบุกมีห้องแยกที่มีห้องพักก่อนเข้าห้องผู้ป่วย ซึ่งเป็นพื้นที่ขนาดเล็กระหว่างห้องผู้ป่วยกับบริเวณโดยรอบ รวมถึงอุปกรณ์สร้างความดันลบ
ความดันบวกทำให้ทิศทางการไหลของอากาศตรงกันข้ามกับที่ต้องการ หากความดันภายในห้องสูงกว่าภายนอก อากาศก็อาจถูกดันออกมา ผู้ตรวจสอบพบความดันบวกในการตรวจวัดตัวอย่าง 2.88 เปอร์เซ็นต์ ควบคู่กับผลการตรวจสอบโดยรวมที่พบว่า 60.51 เปอร์เซ็นต์มีค่าต่ำกว่ามาตรฐานความดันลบที่กำหนด
กล่าวอย่างง่าย ๆ คือ ค่าที่ตรวจวัดตัวอย่างประมาณ 61 ในทุก 100 ค่าไม่ผ่านมาตรฐาน ขณะที่ราว 3 ในทุก 100 ค่าแสดงความดันในทิศทางตรงกันข้ามกับที่ควรจะเป็น เปอร์เซ็นต์เหล่านี้เป็นผลการตรวจวัดในช่วงเดือนมกราคมที่สุ่มเลือก ส่วนการทบทวนระบบติดตามของผู้ตรวจสอบครอบคลุมระยะเวลานานกว่านั้นจนถึงเดือนมีนาคม 2026
บันทึกประจำวันไม่แสดงปัญหา
ผู้ตรวจสอบพบอากาศรั่วผ่านช่องว่างรอบหน้าต่างในบางห้อง และพบช่องใต้ประตูบางบานสูงเกินหนึ่งเซนติเมตร โดยสรุปว่าห้องปิดผนึกไม่สนิทจึงไม่สามารถรักษาความดันลบให้อยู่ในระดับเหมาะสมได้ แต่ผู้ป่วยวัณโรคยังคงเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโดยไม่ได้ซ่อมแซมตามความจำเป็น
การควบคุมความดันขึ้นอยู่กับทั้งตัวห้องและเครื่องระบายอากาศ ช่องเปิดที่ควบคุมไม่ได้ทำให้รักษาความแตกต่างของความดันตามที่ต้องการได้ยากขึ้น ที่โรงพยาบาลซอบุก ข้อบกพร่องทางกายภาพยังมาพร้อมกับจุดอ่อนในการตรวจสอบและบันทึกประสิทธิภาพของระบบโดยเจ้าหน้าที่
ผลการตรวจสอบระบุว่า เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบติดตามระบบที่สถานีพยาบาลในแผนกวัณโรคไม่ทราบมาตรฐานความดันลบที่กำหนด บางคนตรวจสอบเพียงว่ามีความดันบวกเกิดขึ้นหรือไม่ ห้องอาจมีความดันลบต่ำกว่าระดับที่กำหนด แม้ความดันยังต่ำกว่าภายนอก การตรวจสอบเพียงว่ามีการกลับทิศทางหรือไม่จึงทำให้พลาดข้อบกพร่องอื่น
อีชางกยู ผู้อำนวยการโรงพยาบาล เสนอว่าการหมุนเวียนเจ้าหน้าที่อาจทำให้การฝึกอบรมไม่เพียงพอ คณะกรรมการสั่งให้เขาตรวจสอบและซ่อมแซมระบบความดันลบทั้งหมด รวมทั้งออกหนังสือตักเตือนผู้รับผิดชอบกรณีบริหารจัดการไม่เพียงพอ
ข้อบกพร่องด้านการป้องกันอัคคีภัยทั้งประตูและบานกั้น
โรงพยาบาลซอบุกมีตำแหน่งติดตั้งประตูกันไฟที่อยู่ในขอบเขตการตรวจสอบ 72 จุด ในจำนวนนี้มี 9 บานที่ถูกรื้อออกหรือไม่เคยติดตั้ง ส่วนอีก 63 บานมีข้อบกพร่อง เช่น บิดงอและมีช่องว่างมากเกินไป
ผลการตรวจสอบครอบคลุมตำแหน่งประตูกันไฟทุกจุดที่ตรวจ: 12.5 เปอร์เซ็นต์ไม่มีประตู ส่วนอีก 87.5 เปอร์เซ็นต์พบข้อบกพร่อง ประตูกันไฟมีไว้เพื่อช่วยแยกส่วนต่าง ๆ ของอาคาร ไม่ให้เปลวไฟและควันลุกลามระหว่างพื้นที่ได้โดยอิสระ
ผู้ตรวจสอบยังทบทวนบานกั้นไฟ 14 จุด พบว่ารื้อออกไปแล้ว 2 จุด ส่วนอีก 12 จุดมีปัญหา เช่น ปิดไม่สนิทหรือมีเสียงผิดปกติจากกลไก เช่นเดียวกับประตูกันไฟ บานกั้นต้องปิดได้ตามที่ออกแบบไว้เพื่อทำหน้าที่เป็นแนวกั้นป้องกัน
คณะกรรมการตรวจสอบเตือนว่า สภาพดังกล่าวอาจทำให้โรงพยาบาลไม่สามารถสกัดการลุกลามของเปลวไฟและควันระหว่างเกิดเพลิงไหม้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สำหรับผู้ป่วยที่รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน สภาพของสิ่งกั้นเหล่านี้มีความสำคัญ เพราะเจ้าหน้าที่อาจต้องปกป้องหรือเคลื่อนย้ายผู้ป่วยระหว่างเกิดไฟไหม้ พร้อมกับดูแลให้การรักษาดำเนินต่อไป
อีระบุว่าโรงพยาบาลมีแผนบรรจุเงิน 80 ล้านวอนในงบประมาณปีถัดไปเพื่อซ่อมประตูกันไฟที่ชำรุด ส่วนอุปกรณ์ที่ขาดหายจะดำเนินการผ่านงบประมาณเพิ่มเติมในปีถัดไป ตามกรอบเวลาการตรวจสอบในปี 2026 แผนทั้งสองหมายถึงปี 2027 โดยไม่ได้ระบุวันแล้วเสร็จที่แน่นอน
รังสีแพทย์ที่ขึ้นทะเบียนไม่ได้ทำงานที่โรงพยาบาล
รังสีแพทย์ของโรงพยาบาลลาออกในเดือนธันวาคม 2024 จากนั้นโรงพยาบาลซอบุกขึ้นทะเบียนรังสีแพทย์จากภายนอก แต่ผลการตรวจสอบพบว่าผู้เชี่ยวชาญรายดังกล่าวไม่ได้มาทำงานที่โรงพยาบาลจริง
พนักงานโรงพยาบาลกลับเป็นผู้ตรวจสอบคุณภาพภาพที่ได้จากเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ซึ่งเรียกกันทั่วไปว่าเครื่อง CT อุปกรณ์ CT ใช้รังสีเอกซ์สร้างภาพภายในร่างกายอย่างละเอียด การตรวจสอบคุณภาพภาพช่วยให้มั่นใจว่าภาพเหล่านั้นเหมาะสำหรับใช้ทางการแพทย์
ปัญหาที่ผู้ตรวจสอบระบุเกี่ยวข้องกับผู้ที่ทำหน้าที่ควบคุมคุณภาพ ผู้เชี่ยวชาญที่ขึ้นทะเบียนไว้ไม่อยู่ที่โรงพยาบาล ขณะที่เจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาลเป็นผู้ดำเนินการตรวจสอบแทน
ในคำชี้แจงที่บันทึกไว้ในการตรวจสอบ โรงพยาบาลระบุว่าได้จ้างรังสีแพทย์ด้วยสัญญาชั่วคราวและเปลี่ยนผู้เชี่ยวชาญที่ขึ้นทะเบียนไว้ก่อนหน้านี้ นี่เป็นหนึ่งในมาตรการแก้ไขที่โรงพยาบาลระบุว่าดำเนินการแล้ว พร้อมกับมาตรการอื่นที่แจ้งว่าจะดำเนินการ
ขยะทางการแพทย์เกินกำหนดการจัดเก็บ
สถานที่เก็บขยะทางการแพทย์ของโรงพยาบาลซอบุกมักเปิดทิ้งไว้ ทำให้บุคคลเข้าถึงได้โดยไม่มีข้อจำกัดตามที่กำหนด ผู้ตรวจสอบยังพบขยะบางส่วนถูกเก็บไว้นานเกินระยะเวลาที่กฎหมายอนุญาตถึง 67 วัน
ขยะทางการแพทย์ต้องจัดเก็บอย่างมีการควบคุม เพราะอาจมีวัสดุที่เกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยและความเสี่ยงในการติดเชื้อ การจำกัดการเข้าออกช่วยกันผู้ที่ไม่มีหน้าที่จัดการขยะออกไป ขณะที่ข้อกำหนดระยะเวลาจัดเก็บกำหนดให้ต้องนำขยะออกไปกำจัดโดยไม่ล่าช้า
โรงพยาบาลระบุว่าจะเพิ่มความเข้มงวดในการจัดการและกำกับดูแลขยะทางการแพทย์ พร้อมจัดอบรมควบคุมการติดเชื้อให้แก่พนักงานของบริษัทกำจัดขยะที่รับจ้าง การชี้แจงดังกล่าวขยายความรับผิดชอบจากพนักงานโรงพยาบาลไปถึงผู้ที่เก็บและจัดการขยะในนามของโรงพยาบาลด้วย
สิ่งที่โรงพยาบาลระบุว่าจะเปลี่ยนแปลง
เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลระบุว่า ระบบระบายอากาศของแผนกวัณโรคแยกจากระบบที่ให้บริการแผนกอื่น และแต่ละห้องมีระบบระบายอากาศออกของตนเอง นอกจากนี้ยังระบุว่าการรักษาความดันลบได้ไม่ครบถ้วนไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยประสบปัญหา
การตรวจสอบของกรุงโซลมุ่งพิจารณาว่าระบบป้องกันของโรงพยาบาลเป็นไปตามข้อกำหนดหรือไม่ และเจ้าหน้าที่รับรู้ปัญหาและดำเนินการแก้ไขหรือไม่ ผลการตรวจสอบเชื่อมโยงการปิดผนึกห้องที่ชำรุด ความรู้เกี่ยวกับมาตรฐานความดันที่ไม่เพียงพอ และบันทึกการติดตามที่ส่วนใหญ่ระบุว่าระบบทำงานเป็นปกติ
คำชี้แจงของโรงพยาบาลครอบคลุมงานหลายด้าน ได้แก่ ตรวจสอบและซ่อมแซมอุปกรณ์ความดัน ปรับปรุงการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ จัดหาอุปกรณ์ป้องกันอัคคีภัยที่ขาดแคลน ฟื้นฟูการกำกับดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญในการตรวจสอบคุณภาพภาพ CT และเพิ่มความเข้มงวดในการจัดการขยะ แต่ละด้านเกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในงานประจำวันของโรงพยาบาลที่แตกต่างกัน
โรงพยาบาลระบุว่าดำเนินการบางอย่างแล้ว รวมถึงการเปลี่ยนรังสีแพทย์ งานป้องกันอัคคีภัยเชื่อมโยงกับแผนจัดสรรงบประมาณในปี 2027 ขณะที่คณะกรรมการตรวจสอบกำหนดให้ตรวจสอบและซ่อมแซมระบบความดันลบทั้งหมด ผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ต้องพึ่งพาการดำเนินมาตรการเหล่านี้ให้แล้วเสร็จ พร้อมบันทึกการติดตามที่ระบุได้อย่างถูกต้องว่าเมื่อใดอุปกรณ์ต้องได้รับการดูแล
ประเด็นสำคัญ
- ผู้ตรวจสอบของกรุงโซลพบว่า ค่าความดันในห้องแยกที่ตรวจวัดตัวอย่าง 60.51 เปอร์เซ็นต์ต่ำกว่ามาตรฐาน และ 2.88 เปอร์เซ็นต์มีความดันบวก
- บันทึกการติดตามส่วนใหญ่ระบุว่าระบบทำงานเป็นปกติตั้งแต่เดือนมกราคม 2024 ถึงมีนาคม 2026 แม้พบข้อบกพร่องด้านความดัน
- ตำแหน่งประตูกันไฟทั้ง 72 จุดและบานกั้นไฟทั้ง 14 จุดที่ตรวจสอบมีอุปกรณ์ขาดหายหรือชำรุด
- รังสีแพทย์ที่ขึ้นทะเบียนจากภายนอกไม่ได้ทำงานที่โรงพยาบาล โดยโรงพยาบาลระบุว่าได้จ้างผู้มาแทนแล้ว
- ขยะทางการแพทย์บางส่วนถูกเก็บไว้นานเกินกำหนดตามกฎหมายถึง 67 วัน
- โรงพยาบาลระบุว่าผู้ป่วยไม่ได้รับผลกระทบ และมีแผนซ่อมแซม เพิ่มความเข้มงวดในการกำกับดูแล และจัดการฝึกอบรมเพิ่มเติม
